Tireoide - Doenças para Tratamento Cirúrgico

A Doença de Graves é causada por um anticorpo auto-imune conhecido como TRAB. O TRAB faz com que a tireoide produza o hormônio tireoidiano em excesso no paciente gerando um hipertireoidismo muitas vezes severo e também gera um aumento visível e difuso da tireoide na maioria das vezes sem nódulos. Essa doença também é conhecida como Bócio Difuso Tóxico.

 Os sintomas mais comuns são: Abaulamento do pescoço (“papo”), emagrecimento, tremores, sudorese, insônia, taquicardia (coração acelerado) e nas formas mais tardias ocorre a exoftalmia (os olhos saltam para fora e ficam esbugalhados – face de espanto)

O Bócio Multinodular Atóxico é o famoso “papo”  com aumento da tireoide sem hipertireoidismo e com muitos nódulos dentro dele, a maioria benignos. Tende a crescer lentamente e além da questão estética, pode comprimir a traquéia causando desconforto respiratório (aperto na garganta) conforme a posição do pescoço. O Bócio Multinodular pode se apresentar em uma forma especial conhecido como Bócio Mergulhante. Nesse caso ele mergulha para dentro do tórax atrás do osso esterno e não aparece na forma de “papo”. Pode até parecer uma “vantagem” porque não costuma gerar a questão estética, porém existe uma grande desvantagem: a compressão da traquéia é muito maior, pois o espaço dentro do tórax é muito apertado. Os sintomas costumam ser mais importantes e evoluem mais rapidamente em intensidade não se devendo postergar o tratamento cirúrgico.

O Câncer de Tireoide (neoplasia maligna) costuma se apresentar na maioria das vezes como um nódulo único na tireoide. São assintomáticos em grande parte e costumam ser descobertos em exames de Ultrassom de Tireoide realizados rotineiramente. Quando apresentam sintomas, o paciente percebe um nódulo endurecido palpável na região anterior/inferior do pescoço ou até mesmo na porção lateral do pescoço e, neste caso, já se trata de Metástase do Câncer de Tireoide para um Linfonodo Cervical (disseminação para uma “íngua” (linfonodo) do pescoço – progressão da doença maligna).

A investigação diagnóstica é feita com a PAAF (punção aspirativa com agulha fina) guiada por Ultrassonografia. Se a PAAF indicar a suspeita, está indicado o tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico da tireoide é realizado sob anestesia geral e se resume basicamente em duas cirurgias: Tireoidectomia Parcial e Tireoidectomia Total.

Na Tireoidectomia Parcial é removido apenas um dos lados da tireoide preservando o outro lado para manter a função hormonal do paciente, o que ocorre em boa parte dos casos. Na Tireoidectomia Total é removida toda a glândula tireoide e, neste caso, é mandatória a reposição do hormônio tireoidiano para o restante da vida do paciente que é a levotiroxina com uso de 1 comprimido ao dia pela manhã em jejum continuamente. Vale ressaltar que a levotiroxina (nome comercial mais conhecido: Puran) tem baixíssimo custo, substitui perfeitamente a função hormonal e não tem efeitos colaterais na dose devidamente ajustada com os exames de sangue.

 Para a Doença de Graves sempre está indicada a Tireoidectomia Total. Já para o Bócio Multinodular Atóxico, pode ser Parcial ou Total, a depender se a doença acomete um dos lados da tireoide somente ou se acomete ambos os lados.

 No caso do tratamento do Câncer da Tireoide, na maioria das vezes a indicação é a Tireoidectomia Total, porém em casos muito bem selecionados, pode ser realizada a Tireoidectomia Parcial. Para esta decisão, o Cirurgião de Cabeça e Pescoço irá analisar na consulta os exames de imagem (tamanho do nódulo e localização), aspectos do paciente, como idade, histórico familiar, função hormonal da tireoide, etc. 

Importante: A decisão sobre o tipo de cirurgia é sempre tomada em conjunto com o paciente.

No caso do câncer de tireoide pode ser necessária uma cirurgia complementar chamada Esvaziamento Cervical Linfonodal (Linfadenectomia Cervical), a qual pode ser realizada no mesmo ato da Tireoidectomia Total caso já se tenha suspeita de metástases no diagnóstico inicial ou, também,  pode ser realizada  posteriormente se durante o seguimento do paciente vir a surgir uma suspeita de Metástase Cervical (disseminação do câncer para um gânglio (íngua) no pescoço após a tireoidectomia total). Vale ressaltar que as metástases do câncer de tireoide podem vir a aparecer muitos anos após a tireoidectomia para o câncer de tireoide, podendo surgir até 20 anos após o primeiro tratamento. Por isso é muito importante que o paciente pós tratamento do câncer de tireoide permaneça em seguimento com seu Cirurgião de Cabeça e Pescoço por muitos e muitos anos.

Tratamento Complementar com Iodo Radioativo (Iodo 131)

Em uma boa parte dos casos, é necessário que o paciente pós tireoidectomia total por câncer diferenciado da tireoide, receba uma dose única via oral de Iodo Radioativo, geralmente feita 2 meses após a cirurgia. É um tratamento tranquilo com pouquíssimos efeitos colaterais, estes mais relacionados às glândulas de saliva que podem inflamar após o paciente receber a dose. Por isso é necessário tomar muita água e comer frutas ácidas após receber a dose do Iodo 131 para “lavar” as glândulas salivares.

Para resumir, existem duas dosagens do Iodo Radioativo: baixa e alta. Quando indicada a dosagem baixa (até 50 mCi), o paciente não precisa ficar internado e faz o isolamento radioativo em sua própria residência mantendo uma distância mínima de seus familiares. No caso de dosagens mais altas, obrigatoriamente o paciente fica internado 1 dia em um quarto de chumbo, isolado , não podendo ter contato com nenhuma pessoa devido a alta radioatividade.

Vale ressaltar que hoje em dia, conforme os estudos mais modernos, muitos casos NÃO precisam receber o Iodo Radioativo após a cirurgia. Nestes casos a cura do Câncer de Tireoide é feita somente com a Cirurgia (Tireoidectomia Parcial ou Total).

Riscos Cirúrgicos da Tireoidectomia: Cuidados importantes na cirurgia – Monitorização Neurofisiológica

Os riscos cirúrgicos da Cirurgia de Tireoide (Tireoidectomias) se resumem em dois mais importantes: nervo da voz e hipoparatireoidismo

Nervo Laríngeo Recorrente ( nervo da voz) – Uso da Monitorização Intra-Operatória Neurofisiológica (MION)

Tela do Monitor do Neurofisiologista mostrando o estímulo do nervo laríngeo recorrente esquerdo. No caso, 100% de atividade do nervo sem déficits durante o ato cirúrgico de Tireoidectomia parcial esquerda. Segurança na preservação da voz do paciente. (arquivo pessoal do Dr. Daniel).

Atrás da tireoide se encontram os dois nervos laríngeos recorrentes, direito e esquerdo. Estes nervos são responsáveis pela movimentação das nossas cordas vocais. Na cirurgia de tireoide sempre existe o risco de haver sofrimento de um ou de ambos os nervos podendo levar o paciente a conviver com uma rouquidão definitiva. Essa sequela pode prejudicar a carreira profissional do paciente e o seu convívio social para o restante da vida, devendo ser utilizado na cirurgia o máximo de recursos tecnológicos possíveis com o objetivo de evitar tal dano indesejado.

Só o fato do paciente realizar sua cirurgia de tireoide com um Cirurgião de Cabeça e Pescoço, especialista próprio para o tratamento cirúrgico do câncer de tireoide, seus riscos de lesão do nervo da voz são muito baixos, pois o especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço vivencia a tireoidectomia quase que diariamente em sua rotina e possui a expertise necessária para a realização do procedimento com segurança.

Porém, desde 2016, incorporamos de rotina em todas as nossas cirurgia de tireoide a MION (Monitorização Intra-Operatória Neurofisiológica). Nas nossas cirurgias, participa sempre um Neurologista/Neurofisiologista habilitado a realizar a MION, que consiste em monitorar os estímulos elétricos dos nervos laríngeos recorrentes (Nervos da Voz) e também do Nervo Vago (do qual se origina o nervo da voz) com um equipamento de monitorização que realiza uma Eletroneuromiografia em tempo real na sala de cirurgia. Dessa forma, o Neurofisiologista consegue passar as informações elétricas do nervo da voz para o Cirurgião de Cabeça e Pescoço durante toda a cirurgia. Estas informações ajudam o Cirurgião de Cabeça e Pescoço a evitar danos aos nervos da voz que seriam INVISÍVEIS AO OLHO DO CIRURGIÃO.

Por isso, hoje em dia está bem estabelecido que a cirurgia de tireoide realizada com MION é a técnica padrão ouro, podendo ser utilizada sempre que disponível na localidade e com cirurgião de cabeça e pescoço habilitado e acostumado (familiarizado) com a técnica. Este é o parecer atual do CFM (Conselho Federal de Medicina).

Com a Monitorização Intra-operatória do Nervo da Voz (MION) a cirurgia de tireoide fica muito segura e o risco de danos ao nervo da voz é estimado em torno de 1 para 1000 casos operados. É o menor risco possível nos dias atuais e com as tecnologias disponíveis. Por curiosidade, nos Estados Unidos (EUA) praticamente 100% das cirurgias de tireoide são Monitorizadas. Já no Brasil, estima-se que em torno de menos de 10% das cirurgias são Monitorizadas, sendo que a maioria no Brasil ainda é feita na técnica antiga, confiando o nervo da voz apenas ao olho do cirurgião no intra-operatório.

Hipoparatireoidismo (deficiência das paratireoides – hipocalcemia: queda do cálcio do sangue)

Atrás da tireoide existem 4 glândulas pequenas chamadas Paratireóides. Elas produzem um hormônio conhecido como PTH e que serve para manter o nível de cálcio do nosso sangue evitando a hipocalcemia (falta de cálcio no sangue).

Na cirurgia Tireoidectomia Total, sempre existe o risco das paratireoides serem removidas inadvertidamente junto com a Tireoide, o que seria uma consequência indesejada, pois na falta do hormônio PTH, a queda do cálcio no sangue irá gerar sintomas muito desconfortáveis como cãimbras e travamento das mãos o tempo do todo, podendo chegar até chegar a um quadro semelhante a tetania (contração muscular do corpo todo).

Por isso o cirurgião deve ter um cuidado extremo com as paratireoides durante a cirurgia da tireoide. Ele precisa identificá-las e manipulá-las com muita delicadeza, pois são muito sensíveis ao toque. Isto porque mesmo que não removidas inadvertidamente, caso não manipuladas com cuidado podem necrosar (morrer) devido a insuficiência de circulação sanguínea dentro delas gerando o hipoparatireoidismo.

Segundo os levantamentos estatísticos, o risco de problemas com as paratireoides em pacientes operados exclusivamente por Cirurgiões de Cabeça e Pescoço, gira em torno de 1% dos casos apenas.